Glosario de términos de L&I
A continuación se incluye un glosario de términos para uso general de los trabajadores lesionados y sus proveedores. Proporciona definiciones de términos comunes empleados en el sistema de seguros industriales del estado de Washington.
A
Academia Nacional de Seguros Sociales (NASI): organización miembro sin fines de lucro compuesta por especialistas en seguros sociales. Su misión declarada es promover soluciones a los desafíos que enfrenta la nación al aumentar la comprensión pública de cómo el seguro social contribuye a la seguridad económica.
Adjudicador: otro término para un administrador de reclamos. A menudo se usa específicamente para referirse al personal de L&I que administra los reclamos de los empleadores autoasegurados.
Adjudicador de pensiones: Un administrador de reclamaciones de alto nivel que forma parte de un equipo dedicado a revisar y gestionar las reclamaciones de pensiones.
Administrador de terceros (TPA): en Washington, una empresa organizada para brindar servicios de gestión de reclamos de compensación laboral a empleadores autoasegurados o, en algunos casos, a empleadores asegurados que desean asistencia profesional para mejorar el manejo de sus reclamos por parte de L&I.
Año del accidente: método para agrupar reclamos para análisis que tienen el mismo año de lesión o enfermedad que causó el accidente. Útil para agrupar tipos similares de reclamos para comparaciones.
Apelación: una solicitud a la BIIA para que revise una decisión de L&I.
Asociación Internacional de Juntas y Comisiones de Accidentes Industriales (IAIABC): una asociación comercial sin fines de lucro que representa a las agencias gubernamentales encargadas de la administración de los sistemas de compensación para trabajadores en los Estados Unidos, Canadá y otras naciones y territorios. Fundada en 1914, la misión declarada de la IAIABC es promover la eficiencia y la eficacia de los sistemas de compensación para trabajadores en todo el mundo.
Asociación de Juntas de Compensación de los Trabajadores de Canadá (AWCBC): una organización sin fines de lucro fundada en 1919 para facilitar el intercambio de información entre las Juntas y Comisiones de Compensación de los Trabajadores de Canadá.
C
Centro de Reclamos y Cuentas (CAC): Servicios en línea que están disponibles a través del acceso seguro proporcionado a los usuarios registrados por My Secure L&I. Los servicios incluyen: verificar el estado de los reclamos; enviar información a L&I, como un mensaje seguro a un CM; verificar el estado de una cuenta de empleador; y ver información sobre los participantes retroactivos. Disponible para las partes interesadas de L&I, incluidos: trabajadores lesionados y sus delegados autorizados; representantes legales; proveedores de atención médica; empleadores; administradores externos; participantes retroactivos; y consejeros vocacionales.
COHE: Los Centros de Salud y Educación Ocupacional trabajan con proveedores médicos, empleadores y trabajadores lesionados en un programa comunitario. Los COHE buscan mejorar los resultados de los trabajadores lesionados y reducir la discapacidad mediante la capacitación de los proveedores sobre los principios de la medicina ocupacional y la coordinación de RTW y otros aspectos de los casos. Actualmente hay 6 COHE en Washington.
Comité asesor de compensación para trabajadores (WCAC): creado por la Legislatura del estado de Washington en 1971 (RCW 51.04.110). Los miembros del WCAC asesoran y actúan como grupo de expertos para el Director de L&I y el Director Adjunto de Servicios de Seguros en asuntos relacionados con el sistema de compensación de trabajadores del estado (WCAC). Los miembros incluyen representantes de empresas, sindicatos, empleadores autoasegurados y la Junta de Apelaciones de Seguros Industriales (BIIA). El WCAC se reúne al menos una vez al trimestre. Los temas de las reuniones incluyen: cuestiones presupuestarias; cambios de políticas; nuevos programas; y tarifas de seguros.
Consejero de rehabilitación vocacional (VRC): un consejero de rehabilitación vocacional es una persona con capacitación, experiencia y/o certificación (WAC296-19A-210) para identificar opciones de regreso al trabajo. La mayoría de los VRC son empleados privados. L&I contrata al VRC para realizar servicios bien definidos relacionados con lesiones laborales y reclamos de beneficios. El VRC tiene requisitos de informes al CM que lo contrató.
Consejo de Investigación de Compensación de Trabajadores (WCRI): una organización de investigación sin fines de lucro que proporciona información sobre cuestiones de política pública relacionadas con los sistemas de compensación de trabajadores. Organizado a fines de 1983, el Instituto proporciona información obtenida a través de estudios y esfuerzos de recopilación de datos.
Consejo Nacional de Seguros de Compensación de los Trabajadores (NCCI): organización comercial financiada por seguros que recopila datos, analiza tendencias, prepara reglas de calificación de seguros y presenta recomendaciones de costos de pérdidas a los estados en los que tiene licencia.
Consultor de reclamos: un CM de alto nivel que trabaja en un equipo dedicado a manejar revisiones de reclamos que se apelan ante BIIA. Este puesto determina si la apelación se volverá a asumir después de la apelación y maneja la disposición del caso reasumido. Los consultores también brindan información general sobre la compensación de los trabajadores a las unidades de CM, a pedido individual.
D
Departamento: Otro término para L&I.
Director: El jefe del Departamento de Trabajo e Industrias de Washington. Además del sistema de compensación de los trabajadores de Washington, el Director es responsable, entre otras cosas, de administrar la Ley de Seguridad y Salud Industrial de Washington (WISHA) y hacer cumplir las leyes de trabajo infantil y de salarios y horas de Washington.
Discapacidad: como se usa comúnmente en la compensación de los trabajadores, esto se refiere a la incapacidad para realizar ciertos trabajos y, por lo general, es la base para el pago de los beneficios de compensación por tiempo perdido. El grado de discapacidad física y la discapacidad que causa para una persona no siempre están estrechamente relacionados. Por ejemplo, una discapacidad pequeña (la amputación de la punta de un dedo) puede destruir la carrera de una persona, mientras que una discapacidad importante (la amputación de una pierna) puede no tener ningún efecto en la carrera de otra persona. Otras leyes, como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades o el Seguro de Discapacidad del Seguro Social, utilizan otros significados especializados.
E
Empleabilidad: El estándar utilizado para determinar la elegibilidad de un trabajador para ciertos servicios vocacionales, específicamente un Plan de Reentrenamiento. (Ver “Plan de Reentrenamiento”). También se utiliza para determinar la elegibilidad para una pensión (ver “Pensión”).
Empleador autoasegurado: un empleador que solicita y está autorizado por L&I para pagar sus reclamos de compensación laboral directamente. Un empleador autoasegurado debe depositar una garantía, a un nivel determinado por L&I, para asegurarse de que puede cubrir sus pérdidas. Los empleadores autoasegurados a menudo utilizan administradores externos, o TPA, para administrar los reclamos.
Empleador individual retroactivo: un solo empleador que participa solo en el programa retroactivo de L&I. Un empleador individual retroactivo utilizará un empleado calificado o un experto externo para monitorear e intervenir en sus reclamos.
División de servicios de seguros: la división dentro de L&I responsable de administrar el sistema de seguro de compensación para trabajadores de Washington. Dirigida por el subdirector de L&I.
Evaluación de capacidad para trabajar (AWA): un servicio de rehabilitación vocacional que proporciona información de L&I para tomar una decisión adecuada con respecto a la empleabilidad de los trabajadores o la elegibilidad para los servicios de rehabilitación vocacional. También puede ayudar a los trabajadores lesionados a planificar el futuro al identificar sus opciones de regreso al trabajo. Estas evaluaciones son realizadas por consejeros vocacionales privados, bajo la dirección del CM. Las AWA deben ser revisadas y aprobadas por un especialista vocacional del personal de L&I.
Examen médico independiente (IME): es un examen realizado por un médico seleccionado por el CM y encargado de proporcionar ciertas opiniones médicas sobre un reclamante en particular. Las opiniones típicas implican la necesidad de un tratamiento adicional, si se ha alcanzado la MMI o si se debe otorgar una calificación de discapacidad. Cumplir con un IME es obligatorio para el trabajador lesionado.
F
Fijo y estable: consulte "Mejora médica máxima".
FileFast: FileFast es un sistema de L&I para que los trabajadores y los proveedores médicos informen las reclamaciones de compensación de los trabajadores en línea las 24 horas del día. La unidad FileFast también acepta informes de accidentes por teléfono. FileFast está disponible para los trabajadores, los proveedores de atención médica y los empleadores a través del Centro de reclamaciones y cuentas para los usuarios que hayan registrado cuentas en My Secure L&I.
Fondo de accidentes: la parte de la prima de compensación de los trabajadores que paga la compensación por tiempo perdido, la incapacidad parcial permanente (PPD) y los beneficios de pensión. Los empleadores pagan el 100% de la prima de este fondo.
Fondo de asistencia médica: brinda atención médica y servicios de asesoramiento de rehabilitación vocacional para trabajadores lesionados. La mitad de las primas para el Fondo de asistencia médica las pagan los trabajadores y la otra mitad las pagan los empleadores.
Fondo de Pensiones Complementarias: Las primas del Fondo de Pensiones Complementarias cubren los aumentos anuales del costo de vida en las pensiones y los beneficios por tiempo perdido que se pagan durante el año de calificación. La misma tasa es pagada por todas las clasificaciones de riesgo y también la pagan los empleadores y trabajadores autoasegurados. La mitad de las primas son pagadas por los trabajadores y la otra mitad por los empleadores.
Fondo estatal: el fondo de seguro de compensación laboral que se financia con primas, parte de las cuales son pagadas por los empleadores y parte por los empleados, y que paga las pérdidas de reclamos administrados por el Departamento de Trabajo e Industrias de Washington.
Fondo para permanecer en el trabajo: ofrece un reembolso parcial de los salarios, la capacitación y el equipo a los empleadores que brindan trabajo liviano o de transición a los trabajadores lesionados. La mitad de las primas del Fondo para permanecer en el trabajo las pagan los trabajadores y la otra mitad los empleadores.
Formulario de prescripción de actividad (APF): formulario utilizado por el médico tratante para describir los límites de actividad física que debe respetar el trabajador lesionado durante el proceso de curación. El médico debe enviar un APF inmediatamente después de la primera visita al consultorio y periódicamente durante el tratamiento a medida que cambia la condición del paciente.
G
Gerente de reclamos (CM): un miembro del personal de L&I, más formalmente conocido como "Adjudicador de compensación de trabajadores" o "WCA", con la responsabilidad de administrar los reclamos de beneficios según las leyes de compensación de trabajadores de Washington. La mayoría de las veces, "Gerente de reclamos" o "CM" se refiere al administrador de un reclamo del Fondo Estatal; el miembro del personal de L&I que administra un reclamo autoasegurado generalmente se conoce como "Adjudicador".
Gestión de la discapacidad: se usa para referirse a la panoplia de servicios e intervenciones diseñados para minimizar la discapacidad causada por una lesión de compensación de los trabajadores. Los sistemas de compensación que se destacan en la gestión de la discapacidad se caracterizan por prácticas específicas que facilitan resultados de regreso al trabajo tempranos, seguros y duraderos para los trabajadores lesionados.
Grupo Retro: Un grupo de empleadores con ciertas características compartidas que se autoorganiza y participa en el Programa Retro de L&I. Las primas se distribuyen entre el grupo, al igual que los reembolsos o las evaluaciones; los reembolsos y las evaluaciones se distribuyen o se cobran a los miembros individuales del grupo de acuerdo con el acuerdo de constitución del grupo. Un Grupo Retro empleará un Gerente de Grupo Retro para administrar su interacción con L&I y las reclamaciones de sus miembros. Grupo Retro. Los miembros de un Grupo Retro eligen que se calcule la prima retrospectiva del grupo, en función de la prima combinada y los datos de pérdidas incurridas de los participantes. Los miembros deben cumplir con los requisitos de elegibilidad para la asociación grupal a la que desean unirse.
I
Incapacidad parcial permanente (PPD): Este es un beneficio para compensar la pérdida permanente o la limitación significativa de una parte o sistema del cuerpo debido a una lesión laboral. Por lo general, se otorga después de que el trabajador haya alcanzado una condición fija y estable y un médico haya calificado la discapacidad permanente del trabajador lesionado.
Informe de accidente (ROA): El primer informe oficial del reclamo de compensación enviado a L&I. Generalmente lo proporciona el médico que trató al trabajador lesionado, pero también puede ser iniciado por el trabajador lesionado. El informe tiene ciertos hallazgos médicos obligatorios que debe proporcionar el médico para determinar si la reclamación es válida.
Intervención temprana (EI): la intervención temprana es un servicio vocacional que se utiliza para ayudar a un trabajador lesionado a regresar al trabajo o continuar trabajando para el empleador de la lesión o su empleador actual. Se utiliza cuando existe una oportunidad inmediata y específica de volver al trabajo.
J
Junta de Apelaciones de Seguros Industriales (BIIA): La Junta de Apelaciones de Seguros Industriales es una agencia similar a un tribunal que escucha apelaciones de disputas de compensación de trabajadores; también se procesan otras apelaciones, como los beneficios para víctimas de delitos. La BIIA maneja todos los aspectos de las disputas de compensación de trabajadores, incluidas las disputas sobre, entre otras cosas, decisiones de reclamos, primas y montos y pagos de honorarios médicos.
K
Kept-on-Salary (KOS): Situación en la que un empleador continúa pagando voluntariamente los salarios y beneficios después de una lesión, aunque el trabajador no pueda realizar sus tareas normales. Esta continuación de los salarios evita que el Fondo Estatal deba realizar pagos de beneficios por pérdida de tiempo, lo que a su vez le ahorra al empleador gastos de primas de seguro. L&I fomenta esta práctica.
L
L&I: El Departamento de Trabajo e Industrias de Washington, que generalmente es responsable de administrar las leyes de compensación de los trabajadores de Washington. Entre otras cosas, L&I tiene la responsabilidad de procesar los reclamos de compensación de los trabajadores contra el Fondo Estatal; autorizar a ciertos empleadores que eligen autoasegurar sus pérdidas de compensación de los trabajadores; y monitorear y administrar los reclamos de compensación de los trabajadores de los empleados que trabajan para empleadores autoasegurados.
LINIIS: El sistema central de información de gestión de reclamos que utilizan los gerentes de gestión de L&I en las actividades diarias. LINIIS es un sistema de computadora central al que se accede a través de indicaciones predefinidas.
M
Mejora médica máxima (MMI): este es un término técnico utilizado en todo Estados Unidos para describir la condición en la que no es probable que haya más curación o recuperación de una lesión mediante un tratamiento continuo. En Washington, esto se conoce legalmente como "fijo y estable".
My Secure L&I: un portal de registro en línea que brinda a las partes interesadas acceso seguro a la información en L&I y les permite aprovechar los servicios seguros en línea de L&I.
O
Oficina del Defensor del Pueblo de los Trabajadores Autoasegurados: una función de la agencia estatal diseñada para ayudar a los trabajadores de empleadores autoasegurados con problemas de compensación de los trabajadores. Está alojada dentro de L&I pero es independiente de la División de Servicios de Seguros, que es la división de L&I que es responsable de las reclamaciones de compensación de los trabajadores de la administración. El Defensor del Pueblo es designado por el Gobernador.
Orden: un escrito que formaliza una decisión del administrador de reclamaciones de L&I. Una orden conlleva el derecho a protestar o apelar.
ORION: El sistema de información basado en la web de L&I que utilizan los administradores de reclamaciones para acceder a documentos en imágenes y otra información relacionada con la gestión de reclamaciones. Algunas actualizaciones del sistema LINIIS se publican automáticamente en ORION.
P
Pagos de indemnización: pagos de beneficios diseñados para compensar la pérdida de ingresos debido a la falta de trabajo causada por una lesión o muerte relacionada con la compensación de los trabajadores.
Pensión: El término utilizado en Washington para describir la incapacidad total y permanente. Quienes califican reciben un pago mensual de por vida, independientemente de la edad en el momento de la lesión. Es posible recibir beneficios de sobreviviente. El nivel de beneficios se ajusta anualmente según los aumentos del costo de vida. La elegibilidad se determina en función de si el trabajador es empleable en un empleo remunerado.
Pérdida de poder adquisitivo (LEP): el poder adquisitivo se define como la capacidad del trabajador de obtener ingresos como resultado del trabajo. RCW 51.32.090 establece una compensación para un trabajador por la pérdida de poder adquisitivo cuando la capacidad de ingresos del trabajador ha disminuido como resultado de la lesión industrial o enfermedad ocupacional. Se refiere a una pérdida parcial; una pérdida total se compensaría como pérdida de tiempo.
Plan de reentrenamiento: en el contexto de los servicios vocacionales y de rehabilitación, un asesor privado realiza un plan de reentrenamiento a elección del administrador de reclamos. Se supone que involucra al trabajador lesionado y considera las aptitudes, el historial laboral y las limitaciones personales del cliente. Por ley, el plan debe desarrollarse en 90 días, a menos que L&I autorice demoras.
Project Help: Programa financiado por L&I para ofrecer asistencia personalizada con respecto a las reclamaciones de compensación para trabajadores de Washington. El personal ayuda a los trabajadores respondiendo preguntas o interpretando la correspondencia de L&I. El programa está funcionando bajo contrato con el Consejo Laboral Estatal.
Programa multidisciplinario intensivo estructurado (SIMP): un programa de manejo del dolor crónico con los siguientes 4 componentes:
- Estructurado significa que la atención se brinda a través de módulos regulares programados de evaluación, educación, tratamiento y evaluación de seguimiento donde los trabajadores interactúan directamente con profesionales de la salud autorizados. Los trabajadores siguen un plan de tratamiento diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades, y
- Intensivo significa que la Fase de Tratamiento se brinda diariamente, de 6 a 8 horas por día, 5 días a la semana, durante hasta 4 semanas consecutivas. Se pueden permitir ligeras variaciones si es necesario para satisfacer las necesidades del trabajador, y
- Multidisciplinario (interdisciplinario) significa que la atención estructurada es brindada y dirigida por profesionales de la salud autorizados con experiencia en el manejo del dolor en al menos las áreas de medicina, psicología y fisioterapia o terapia ocupacional. El SIMP puede agregar servicios vocacionales, de enfermería y de salud adicionales según las necesidades del trabajador y los beneficios cubiertos, y
- Programa significa un programa interdisciplinario de rehabilitación del dolor que brinda servicios de equipo coordinados, orientados a objetivos y centrados en los resultados. La coordinación de la atención está incluida dentro y entre cada área de servicio. El programa beneficia a los trabajadores que tienen discapacidades asociadas con el dolor que afectan su participación en las actividades diarias y su capacidad para trabajar. Este programa mide y mejora el funcionamiento de las personas con dolor y fomenta su uso adecuado de los sistemas y servicios de atención médica.
Programa para permanecer en el trabajo: el Programa para permanecer en el trabajo es un incentivo financiero que alienta a los empleadores a que sus trabajadores lesionados regresen de manera rápida y segura a trabajos livianos o de transición reembolsándoles algunos de sus costos. Los empleadores elegibles pueden recibir un reembolso por: el 50% de los salarios básicos que pagan al trabajador lesionado; y parte del costo de la capacitación, las herramientas o la ropa que el trabajador necesita para realizar el trabajo liviano o de transición.
Programa piloto de mejora vocacional (VIP): un conjunto integral de reformas para la capacitación vocacional que se implementó por primera vez en 2008 como programa piloto y que desde entonces se ha vuelto permanente. El VIP estableció metas para mejorar la eficiencia y la eficacia de la capacitación y el regreso al trabajo.
Programa Retro: un programa administrado por L&I, disponible para los empleadores de Washington que mantienen pólizas de seguro con el Fondo Estatal. El programa implica un mecanismo mediante el cual los participantes retienen un nivel específico de riesgo de pérdidas relacionadas con la compensación de los trabajadores. Si las pérdidas reales terminan por debajo del objetivo especificado, L&I reembolsa una parte de la prima; si las pérdidas exceden el objetivo, entonces se le aplica al participante una prima adicional. Los empleadores pueden participar como miembro de un Grupo Retro o como Empleador Retro Individual.
Protesta: Una queja formal a L&I con respecto a una decisión de L&I tomada durante la gestión de un reclamo. El gerente de reclamos que tomó la decisión bajo protesta inicia y gestiona una revisión interna de la decisión tras la recepción de una protesta.
R
Reasunción: Una decisión de L&I de revisar una decisión de L&I después de la presentación de una apelación ante la BIIA. Después de la presentación de una apelación, la BIIA ofrecerá a L&I la oportunidad de reasumir la jurisdicción sobre un reclamo con el fin de revisar la decisión antes del procesamiento formal de la apelación. Si se reasume, la apelación será desestimada y la disputa se manejará como si fuera una protesta, después de la cual, si aún no se resuelve, los litigantes pueden optar por presentar una apelación.
Reclamo: Un término general que se refiere a los derechos y beneficios debidos como resultado de una lesión de compensación de trabajadores que está cubierta por las leyes de compensación de trabajadores de Washington.
Reclamo solo médico: un reclamo de compensación laboral que involucra solo gastos de tratamiento médico, sin tiempo perdido permitido (compensable).
Reclamo por pérdida de tiempo (TL): un reclamo que implica un pago de indemnización por salarios perdidos durante la recuperación de una lesión o enfermedad. Se basa en una fórmula que considera los ingresos anteriores y algunos beneficios proporcionados por el empleador, y tiene un límite en los beneficios semanales máximos. Atípicamente, la fórmula de Washington también considera la cantidad de dependientes. En muchas jurisdicciones y en la mayoría de los estudios de datos comparativos, se utiliza "Incapacidad total temporal", abreviado como "TTD", en lugar de "TL". Estos términos generalmente son intercambiables.
Incapacidad total y permanente (TPD): otro término para "pensión".
Regreso al trabajo (RTW): el regreso al empleo de un trabajador después de una lesión por compensación laboral. Se refiere a regresar al empleador anterior a la lesión o con un nuevo empleador. Uno de los objetivos principales del plan estratégico de L&I es "mantener a los trabajadores lesionados sanos y regresar al trabajo".
Representante del empleador: Un especialista en compensación de trabajadores que ayuda a los empleadores con sus programas de compensación de trabajadores, incluida la gestión de discapacidades y la resolución de problemas de proceso con los CM. Por lo general, los representantes del empleador trabajan para grupos retroactivos, empleadores retroactivos individuales o empresas independientes que brindan servicios a dichas partes interesadas.
S
Servicios de cuenta: una sección dentro de L&I que respalda a los empleadores y confirma la información básica de la póliza de seguro para aquellos asegurados por el Fondo estatal.